Интерстициальный цистит — болезнь с неустановленной причиной, снижающая качество жизни. Направленное на купирование симптомов лечение не всегда эффективно. Препараты гиалуроновой кислоты (естественного структурного элемента защитного слоя уротелия) снимают воспаление, улучшают трофику, запускают естественную регенерацию. Регулярные курсы терапии позволят контролировать патологию, максимально продлить ремиссию.
Термин интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря) объединяет комплекс клинических симптомов: хроническую боль в области малого таза, давление, дискомфорт в мочевом пузыре, потребность в частых мочеиспусканиях при обычном объеме мочи, срочные позывы.
При этом не установлена какая-либо другая патология, проявляющаяся аналогичной клиникой. Частота патологии — 2,7-8 %. Среди пациентов преобладают женщины, соотношение по отношению к мужчинам: 10 : 1. Средний возраст обратившихся за медицинской помощью — 45 лет.
Причины заболевания
Конкретная причина патологии не установлена. Значимыми факторами считают повреждение слизистой мочевого пузыря, в частности, защитного гликозаминогликанового слоя; нарушение нервно-эндокринной регуляции мускулатуры малого таза; сопутствующие аллергические, хронические воспалительные, аутоиммунные патологии.
Патогенез
Внутренняя стенка мочевого пузыря изнутри покрыта слизистой оболочкой. В незаполненном состоянии она сильно сложена и лежит на тонкой подслизистой основе. По мере наполнения органа складки растягиваются, позволяя стенкам адаптироваться к увеличенному объему. Изнутри слизистая покрыта уротелием. Морфологически — это промежуточная форма между однослойным и многослойным плоским эпителием. Клетки эпителия лежат на базальной мембране.
Важно! Поверхность переходного эпителия покрыта тонким слоем специфических органических соединений (гликозаминогликанов). Гликозаминогликаны защищают стенки мочевого пузыря от агрессивного воздействия компонентов мочи (антибактериальный эффект, препятствуют злокачественному перерождению, предотвращают образование камней).
Если уротелий не выполняет защитную функцию, то активные компоненты мочи проникают в подслизистый и мышечный слои мочевого пузыря. Клетки подслизистой и мышечные волокна повреждаются и гибнут, что запускает неспецифический воспалительный процесс.
Тучные клетки тканей выбрасывают гистамин, активируя гиперэргический ответ, проявляющийся локальный отеком, нарушением микроциркуляции и ишемией стенки мочевого пузыря.
Медиаторы воспаления раздражают чувствительные нервные окончания мочевого пузыря, сигналы передаются в головной мозг, вызывая болевые ощущения, стимулируя сократимость гладко-мышечных волокон и позывы к мочеиспусканию.
Неблагоприятный исход неспецифического воспаления с дефицитом микроциркуляции и трофики тканей — фибротизация и склерозирование мочевого пузыря.
Классификация
По морфологическим проявлениям выделяют два типа интерстициального цистит:
- Язвенный интерстициальный цистит. Цистоскопическое обследование выявляет локальную гиперемию слизистой, изменения капиллярной сети, сгустки фибрина.
- Неязвенный тип поражения. На цистоскопии — нормальная слизистая.
Возможен переход неязвенного поражения в язвенное.
Клиническая картина
Болезнь довольно длительно протекает бессимптомно. Клиническая картина появляется по мере нарастания морфологических изменений в мочевом пузыре. Большинство пациенток жалуются на хронические боли в малом тазу, частую острую потребность в мочеиспускании, боли и дискомфорт при наполнении мочевого пузыря, облегчение после опорожнения, болевые ощущения во время половой близости.
Некоторые женщины отмечают иррадиацию болей в паховою область, влагалище, прямую кишку, крестец. Выраженность симптомов вариабельна. Как правило, усиливают проявления менструации, длительный стресс, физическая и сексуальная активность. Триггерами могут быть курение, крепкие напитки, острые специи, богатые калием продукты (шоколад, кофе, томаты, цитрусовые).
Важно! Боль варьирует от едва ощутимой до сильной. Но практически все пациенты сообщают о снижении качества жизни, ограничении активности.
Необратимое фиброзно-склеротическое перерождение органа приводит к учащению мочеиспускания до 50-60 раз в сутки, появлению внезапных позывов, гематурии. Течение болезни хроническое, цикличное: периоды ремиссий сменяются обострениями.
Осложнения
Длительное течение болезни приводит к замещению стенки мочевого пузыря рубцовой неэластичной тканью, формируется, так называемый, сморщенный мочевой пузырь. Из-за застоя мочи может развиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник), гидроуретеронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы почек).
Нарушение физиологии оттока мочи приводит к отложению солей и формированию камней. Осложнениями интерстициального цистита также могут быть стеноз мочеточников и гематурия, приводящая к хронической анемии.
Без лечения интерстициальный осложненный цистит может привести к развитию фатального осложнения — хронической почечной недостаточности.
Как правило, большинство пациентов отмечают сексуальные расстройства: снижение влечения и качества сексуальных отношений, невозможность получить удовлетворение.
Диагностика
Интерстициальный цистит — это патология исключения. Диагноз чувствительного мочевого пузыря устанавливают при наличии типичной клинической симптоматики и отсутствии другой болезни, вызывающей подобные симптомы. Критерии диагностики разработаны в 1988 году.
Чтобы поставить диагноз, врач выясняет жалобы, историю течения болезни, назначает лабораторное обследование и инструментальную диагностику. Важно детально зафиксировать исходную симптоматику: выраженность болей, частоту мочеиспусканий, чтобы впоследствии оценивать результаты лечения.
Лабораторная диагностика включает: анализы крови, мочи, бактериальный посев мочи для выявления патогенной микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам, анализ секрета простаты для мужчин. При интерстициальном цистите моча остается стерильной.
Ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию органов и малого таза, в том числе почек, назначают для исключения патологий со сходной симптоматикой, в особенности онкопатологии.
Цистоскопия (осмотр слизистой мочевого пузыря с помощью оптического прибора, введенного через мочеиспускательный канал) выявляет нормальную слизистую (при неязвенной форме поражения). Язвы Гуннера, локальную гиперемию, микрокровоизлияния, эрозии, язвочки — при язвенной форме болезни.
Цистометрия (измерение емкости заполненного мочевого пузыря). При интерстициальном нефрите мочевой пузырь вмещает менее 350 мл, возникают императивные позывы к мочеиспусканию после ретроградного введения 150 мл жидкости или 100 мл газа, отсутствуют непроизвольные сокращения детрузора.
Биопсию (забор кусочка ткани на гистологические и иммуногистохимическое исследование) проводят для исключения злокачественного перерождения тканей.
Цитология (осмотр соскоба слизистой под микроскопом) выявляет тучные клетки, нейтрофилы, макрофаги.
Диагноз интерстициального цистита устанавливают, когда прочие патологии со сходной симптоматикой исключены. Поэтому назначают определение многочисленных биомаркеров (антипролиферативный фактор, гепарин-связывающий эпидермально-подобный фактор роста, уроплакин, мессенджерная РНК. и т.д.)
Дифференциальная диагностика
Диагноз интерстициального цистита основан на исключении других болезней: карциномы in citu, хронического бактериального цистита, туберкулезного цистита, аллергических, гранулематозных воспалений. Важно отличить язву Гуннера от карциномы. Болезнь нередко сочетается с ревматоидным артритом, тиреоидитом, системной красной волчанкой.
Диагноз интерстициального цистита не устанавливают:
- если пациент моложе 18 лет;
- мочевой пузырь вмещает более 350 мл жидкости;
- отсутствуют позывы к мочеиспусканию в процессе введения в полость органа 150 мл жидкости со скоростью 30-100 мл при наличии непроизвольных сокращений гладкой мускулатуры мочевого пузыря в процессе обследования;
- пациент мочится днем не более 5 раз за 12 часов и не более одного раза за ночь;
- при наличии лучевых, туберкулезных и химических изменений мочевого пузыря;
- после перенесенных инфекционных воспалений мочевыводящих путей в последние 3 месяца;
- эффективной терапии антибиотиками и спазмолитиками;
- выявлении опухолей мочеполовой системы;
- мочекаменной болезни;
- острых и хронических воспалительных процессах;
- дивертикулах уретры.
При исследовании кусочка слизистой под микроскопом (гистология) в первую очередь исключают внутриэпителиальный рак, цистит туберкулезной этиологии. Как правило, при интерстициальном цистите гистолог видит здоровую слизистую или истонченный уротелиальный эпителий с небольшими кровоизлияниями под ним.
Методы лечение
Так как истинная причина интерстициального цистита не установлена — лечение проводят эмпирически. Эксперты международных урологических ассоциаций разработали трехэтапный алгоритм лечения пациентов с СБМП.
На первом этапе применяют немедикаментозные методики и пероральный прием фармпрепаратов. Если диагноз интерстициального цистита установлен впервые, то назначают коррекцию диеты и образа жизни: рекомендуют отказаться от курения, алкоголя, острых, соленых продуктов, потреблять в сутки не менее 1,5-2 литров жидкости.
Пациентов обучают корректировать свое поведение: справляться со стрессами, релаксировать, контролировать поведение полого органа. Показаны тренировки мочевого пузыря, массаж, акупунктура, электростимуляция детрузора. Медикаментозное лечение предусматривает:
- Прием антигистаминных препаратов для уменьшения гиперэргической воспалительной реакции. Эффективны селективные блокаторы H2 гистаминовых рецепторов.
- Трициклических антидепрессантов. Пациенты отмечают улучшение самочувствия в первую неделю терапии. Антидепрессанты оказывают выраженное болеутоляющее действие, сохраняющееся после отмены препаратов.
- Синтетических мукополисахаридов для восстановления дефекта гликозаминогликанового слоя, который оберегает глубокие слои мочевого пузыря от контакта с агрессивной средой. В итоге снимаются боли, компенсируется дизурия.
- Нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, нимесулида, диклофената) купирует легкий и умеренный болевой синдром.
Второй этап лечения предусматривает недеструктивную внутрипузырную фармакотерапию. Для введения в мочевой пузырь используют восстанавливающие защитный слой цитопротекторы. Анестетики в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами снимают воспаление, расслабляют гладкую мускулатуру.
Введение бутулотоксина также релаксирует мышечные волокна, снимает боль и снижает частоту мочеиспусканий, увеличивает цистометрическую емкость мочевого пузыря. Применяют также эндовезикальный ионофорез лекарственных средств.
Хороший результат показала терапия, направленная на восстановление защитного слоя уротелия. Гиалуроновая кислота является компонентом гликозаминогликанового слоя. Введение препаратов ГК восстанавливает защитную мембрану, снимает воспаление, запускает физиологическую регенерацию. Для инстилляций применяется индуцированный препарат с выраженным регенеративным действием – «Гиал-ин».
Справка! Курс терапии гиалуроновой кислотой составляет 4 введения препарата в мочевой пузырь один раз в неделю. Эффект сохраняется в течение 4-5 месяцев. Регулярное использование препарата позволяет поддерживать длительную ремиссию.
К мероприятиям этапа три приступают при неэффективности недеструктивных способов лечения. Цистоскопическое гидробужирование вызывает ишемический некроз внутрипузырных чувствительных рецепторов, восстанавливает капилляный кровоток. При наличии Гуннеровских язв на слизистой оболочке мочевого пузыря выполняют эндоскопическую резекцию, электрокоагуляцию, лазеротерапию поврежденной слизистой.
При выраженном склерозе стенки, существенной потере емкости органа, сильном болевом синдроме, тяжелой дизурии выполняют реконструктивно-пластические вмешательства (аугментация, цистоплстика, кишечная пластика).
Прогноз и профилактика
Прогноз интерстициального цистита считают относительно благоприятным. Индивидуальная комплексная терапия, включающие немедикаментозные методики, приводит к улучшению качества жизни, длительным ремиссиям.
Чтобы предотвратить обострения СБМП рекомендуют своевременно диагностировать и лечить воспалительные процессы мочеполовых органов, избегать стрессов, соблюдать рекомендации по питанию, отказаться от вредных привычек, контролировать сопутствующие аллергические и прочие хронические болезни.
Хорошую эффективность демонстрирует методика введения препаратов гиалуроновой кислоты в полость мочевого пузыря, что восстанавливает структуру и функцию уротелия, снимает воспаление, стимулирует естественную регенерацию. Регулярные курсы терапии ГК способны поддержать длительную ремиссию.