Переводчик
Гиалуроновая кислота. Применение в неврологии.
С.Н. – врач травматолог-ортопед Солдатенко Сергей Николаевич
Т.К. - кандидат медицинских наук, врач-невропатолог высшей категории Гарустович Татьяна Константиновна
С.Н. – Что такое гиалуроновая кислота, на сколько она важна для организма человека?
Т.К. – Хорошо известно, что гиалуроновая кислота является естественной составляющей целого ряда соединительнотканных образований: хрящей, синовиальных оболочек, синовиальной жидкости, связок, сужожилий и других структур. Она входит в состав внеклеточного матрикса, который регулирует процессы регенерации и метаболизма клеток, поддерживает водный баланс тканей.
В результате целого ряда патологических факторов: заболеваний, возрастного старения, микротравматизации, нарушения васкуляризации состав тканей изменяется, количество гиалуроновой кислоты уменьшается и, соответственно, структура, пластичность и метаболизм этих образований изменяются в худшую сторону. В связи с этим, гиалуроновая кислота активно используется в косметологии для поддержания и улучшения структур кожи и подкожной клетчатки, а также в лечебной деятельности для улучшения структуры и функции суставов, параартикулярных структур и других тканей, в состав которых входит гиалуроновая кислота.
В неврологической практике гиалуроновая кислота может применяться при поражении тех образований, которые имеют соединительнотканные структуры. При всех дегенеративно-дистрофических изменениях в хряще при спондилоартрозе, при нарушении околосуставных структур, в частности при поражении сухожилий (при сухожильных ретракциях, при фиброзировании сухожилий). Соответственно, гиалуроновая кислота может быть применима при всех клинических проявлениях, связанных с анатомическим дегенеративно-дистрофическим процессом. Это касается неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночнике. Гиалуроновая кислота может применяться как лечебный и как профилактический фактор. Применяется при проведении околосуставных блокад, периартикулярных обкалований в области позвоночника, а также при хронических изменениях в крестцово-подвздошном сочленении при сакроилеитах.
С.Н. – На сколько распространены вышеуказанные патологии и на сколько актуальна проблема лечения этих патологии?
Т.К. – Дегенеративно-дистрофические процессы в суставах, позвоночнике и в околосуставных структурах – это естественное старение организма, поэтому эти изменения естественны для возрастных категорий граждан и являются физиологической нормой для людей старше 60 лет. Однако, в силу целого ряда причин, в том числе причин внешнего воздействия, эти процессы помолодели и часто являются патологическими. Сейчас мы находим дегенерацию тканей практически у 100% пациентов. Мы выявляем ее начиная с шестилетнего возраста, что раньше было не характерно. В среднем возрасте практически 50-70% населения страдают дегенеративно-дистрофическими изменениями в соответствующих структурах. Это крайне широко распространенная патология и вопрос лечения заболеваний, связанных с дегенеративными процессами тканей весьма актуален.
В процессе развития заболевания до какого-то времени анатомические изменения существуют, но не проявляются клинически. Как правило, к нам обращаются пациенты, у которых начинаются клинические проявления: боль, нарушения движений, контрактуры, какие – то проблемы со статикой, динамикой позвоночника. Если вышеуказанные симптомы уже появились – при обследовании мы видим дегенерацию уже цветущую – по меньшей мере вторую, а в запущенных случаях третью степень дегенеративного процесса.
Целесообразно применение гиалуроновой кислоты на раннем этапе как вариант профилактических действий для того, чтобы предотвратить развитие дегенеративных процессов и замедлить их, или для того, чтобы восстановить уже имеющиеся начальные нарушения.
Учитывая все эти факты, если говорить о широте распространения дегенерации, то это очень широко распространенная патология.
С.Н. – Какие эффекты можно получить, используя гиалуроновую кислоту при лечении вышеуказанных заболеваний? Какой механизм действия?
Т.К. – При применении гиалуроновой кислоты возникает целый ряд клинически значимых эффектов: уменьшение болевого синдрома, улучшение анатомической структуры хряща и связочно-суставного аппарата, уменьшение воспалительных процессов, улучшение трофики и улучшение функционирования соответствующего сустава, улучшаются многие физиологические составляющие соответствующего органа.
С.Н. – По Вашему мнению это симптоматическое или патогенетическое средство?
Т.К. – Применение гиалуроновой кислоты может быть как симптоматическим, чтобы убрать некоторые клинические проявления, например отечность, воспалительный компонент, боли, нарушение подвижности в соответствующих структурах, так и патогенетическим. Введение гиалуроновой кислоты положительно влияет на анатомические структуры хряща. В частности, именно отсутствие гиалуроновой кислоты или ее недостаток являются патогенетическим фактором для формирования всех клинических проявлений. Поэтому такое лечение может считаться патогенетическим.
С.Н. – Как Вы относитесь к применению гиалуроновой кислоты в неврологической практике? Используете ли в своей медицинской практике препараты гиалуроновой кислоты?
Т.К. – Конечно, гиалуроновая кислота очень активно и широко применяется в косметологии, а также в ортопедии и ревматологии для внутрисуставного введения – это наиболее широко распространенная практика. В неврологии применение гиалуроновой кислоты пока что еще минимальное, это только начало большого пути. Поэтому все практическое применение этих препаратов в практике невролога актуально как новшество. Но, конечно, необходимо популяризировать эту методику и более широко применять в неврологической практике. На мой взгляд, применение гиалуроновой кислоты неоправданно слабо развито.
С.Н. - Были ли осложнения и побочные эффекты после использования гиалуроновой кислоты?
Т.К. – Как очень естественный компонент нашего организма, гиалуроновая кислота - весьма безопасное вещество для различного инъекционного использования в частности для проведения блока. Мы начали использовать препараты гиалуроновой кислоты не так давно, однако опыт уже накопился и можно подвести промежуточные итоги. Можно сделать выводы и оценить эффект и какие-то побочные явления этих манипуляций. В нашей практике мы используем введение гиалуроновой кислоты как паравертебрально с введением к области суставов позвоночника, так и для введения при сакроилеитах в крестцово-подвздошное сочленение, а также периартикулярно для обкалывания триггерных зон, для обкалывания сухожильных ретракций, для обкалывания фиброзивных процессов.
Мы сочетаем введение гиалуроновой кислоты в случае более обостренного процесса при различных синовитах, бурситах совместно с дипроспаном, бетаспаном и с анальгетиками. Это дает эффект быстрого купирования воспалительного процесса, снижение отечности, улучшение функции соответствующей зоны. Такое сочетание вполне применимо. При отсутствии острых или подострых проявлений мы применяем самостоятельное введение гиалуроновой кислоты. И по нашим данным эффективность применения соответствующих блокад убедительна. Практически во всех случаях мы получили положительный результат. Часто это очень убедительный, очень серьезный положительный результат восстановления функции суставов, исчезновения болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе, каких-либо иррадиирующих проявлений.
Побочными явлениями можно считать такие проявления, как возникновение болевых ощущений в области укола, в области проведения блокады на какой-то промежуток времени. Как правило, это от нескольких часов до нескольких дней. При этом замечено, что чем более юный возраст пациента, т.е. чем более активные иммунные проявления, чем лучше иммунитет у человека, тем более активные болевые ощущения возникают после обкалывания. У пожилых людей болевых ощущений практически не встречалось. Ингода наблюдалась небольшая отечность сроком на несколько дней в зоне инъекции, но, в конечном итоге, после проведенного курса, все функции нормализовались, и мы получили положительный эффект.
С.Н. – Подскажите, как вводится гиалуроновая кислота? Как часто? Сколько по времени занимает лечение?
Т.К. – Гиалуроновая кислота более эффективна при курсовом лечении, потому что у нее есть кумулятивный эффект и первичное однократное обкалывание дает только инициацию восстановительного процесса. Как правило, полный курс - это три-пять инъекций. Можно ее вводить раз в неделю или раз в две недели. В зависимости от интенсивности патологического процесса. Иногда мы проводили манипуляции с периодичностью раз в три недели. Это также давало свой положительных результат.
С.Н. – Для введения препаратов врачу необходимы какие-то специальные курсы, или это может делать любой врач-невролог в своей практике?
Т.К. – Инъекции гиалуроновой кислоты может проводить любой врач невролог, который владеет техникой проведения классических блокад в неврологической практике: это паравертебральные блокады, периартикулярные блокады, блокада крестцово-подвздошного сочленения, зон остеофиброза. Не все неврологи владеют этими техниками, однако в БелМАПО в институте усовершенствования врачей на кафедре неврологии есть специальный недельный курс по обучению проведению блокад, который дает соответствующую сертификацию. Его проводит профессор Пономарев Владимир Владимирович. Курс платный, но очень результативный и эффективный. Можно обучиться такой технике, которой, на мой взгляд должен владеть каждый практикующий невропатолог.
С.Н. – Но это не обязательный курс, а курс усовершенствования для более углубленного изучения методик введения?
Т.К. – Да, технику проведения классических блокад изучают еще во время учебы в университете. На курсе в институте усовершенствования врачей эта тема изучается более глубоко и досконально.
С.Н. – Лечение препаратами гиалуроновой кислоты и хондропротекторами эффективнее при инъекционном применении или при пероральном приеме?
Т.К. – По моему мнению пероральное применение гиалуроновой кислоты и хондропротекторов эффекта не имеет. Об этом говорят проведенные исследования по доказательной медицине, которые показывают, что применение этих препаратов не результативно, не доказательно.
С.Н.- А по отношению к комплексному лечению?
Т.К. – Набор применяемых методик и препаратов зависит от клинических проявлений. Если есть острая фаза, обострение, то, конечно, следует применить или нестероидные или стероидные противовоспалительные препараты. Их можно применять отдельно заранее или в сочетании с гиалуроновой кислотой в одной процедуре. Если это вне обострения, хронизированный процесс, то гиалуроновая кислота, конечно, применяется как самостоятельный метод лечения курсом для улучшения физиологических, анатомических компонентов или как профилактическое средство.
С.Н. – Какую гиалуроновую кислоту Вы используете?
Т.К. – В своей практике я использую низкомолекулярную гиалуроновую кислоту в силу того, что она более показана для введения в мягкие ткани, легче вводится и дает менее выраженные побочные эффекты в виде редких болевых ощущений. А в практике ревматологов и ортопедов чаще используют высокомолекулярную гиалуроновую кислоту для внутрисуставного применения.
С.Н. – Доступен ли этот метод лечения для наших пациентов в Беларуси?
Т.К. – Да, этот метод лечения абсолютно доступен, так как сейчас препараты гиалуроновой кислоты производятся в Беларуси. В отличие от зарубежных препаратов, они доступны по стоимости и ничем не уступают по качеству. Уже есть целый ряд специалистов, работающих как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях, которые владеют методиками введения препаратов в соответствующие зоны и, соответственно применяют гиалуроновую кислоту при заболеваниях неврологического спектра.
