Переводчик
Трофическая язва - это дефект кожи или слизистой оболочки, возникающий в результате нарушения питания тканей. Диагностика и лечение осуществляется чаще всего врачом-хирургом.
Трофические язвы – пожалуй, одна из самых многогранных хирургических проблем. Слово «трофический» происходит от греческого слова Trophe = питание. В различных медицинских словарях трофические язвы определяются как «язва, вызванная нарушением питания части тела» или как «пролежень, вызванный внешней травмой части тела, которая находится в плохом состоянии из-за болезни, сосудистой недостаточности или потери афферентных нервных волокон». Часто употребляется и термин «хроническая рана» - «рана, не заживающая дольше, чем требуется для заживления раны конкретной анатомической области» или «рана, существующая более 8 недель». Каким бы не было определение, очевидно, что трофическая язва начинается не сама по себе, а в результате серьезной, обычно длительной, поломки систем питания тканей нашего организма. Спровоцировать образование трофической язвы может не обязательно обычная рана, ожог или даже перелом – это может быть долговременное воздействие, например, неудобной обуви. Чаще всего трофические язвы/ хронические раны образуются на ногах.
Классификация
Существует множество классификацией трофических язв. Наиболее простая из них основана на том, какое же из нарушений привело к затрудненной регенерации:
- Нейрогенная – язвы при травматической болезни позвоночника, токсической полинейропатии при алкоголизме, сирингомиелии; это звено патогенеза считается наиболее выраженным при диабетической язве, хотя у разных пациентов ситуация может различаться.
- Сосудистая – артериальная – нарушение артериального притока при атеросклерозе, повышенной свертываемости крови, воспалениях мелких артерий типа болезни Бюргера, спастических состояниях типа болезни Рейно
- Сосудистая – венозная – самая распространенная причина с точки зрения общего числа пациентов
- Системные причины – дефицит витаминов, например, В12, С, подагра, талассемия, серповидноклеточная анемия.
Безусловно, эта классификация несовершенна и довольно условна. Нередко одна болезнь, например, сахарный диабет, может воздействовать на мягкие ткани несколькими путями, через повреждение нервов, сосудов и механизмов доставки энергии в клетки. В то же время у других пациентов достаточно одной причины, например, варикозного расширения вен. Но выделить основную причину критически важно, так как лечение в каждом конкретном случае зависит от того, что привело к образованию хронической раны.
По глубине поражения тканей выделяют 3 степени тяжести трофических язв:
- I степень – начальные поражения тканей: образуются эрозии, повреждаются верхние слои кожи.
- II степень – дефект распространяется на кожу и подкожную клетчатку.
- III степень – глубокие, тяжелые дефекты с повреждением кожи и клетчатки, а также фасций и мышц. В крайне тяжелых случаях повреждаются сухожилия и суставные сумки, кость.
Неосложненные трофические язвы согласно классификации (по В. Я. Васюткову, 1993) делят на клинические стадии:
- Стадия I – появляется поверхностная язва. Она расположена на коже, окружающие ткани синюшные и истонченные. Ранка сухая, по центру ткани отечные, ощущается боль.
- Стадия II – усиливается разрушение тканей в области раны, затрагиваются все слои кожи, образуются неровности, бугристость. Кожа приобретает сине-фиолетовый оттенок по краям, по центру - мокнущая, гнойная рана с налетом.
- Стадия III – дно язвы и ее стенки уплотняются, окружающие ткани отечные и болезненные.
- Стадия IV – язва разрастается в стороны, окружающие ткани бледные, края раны кровоточат при прикосновении, образуется постоянно мокнущая поверхность.
- Стадия V – область язвы постепенно очищается, начинается процесс заживления.
- Стадия VI – язва полностью заживает, образуются рубцы.
Патогенез язвы. Что происходит и как это лечить?
Что бы ни вызвало трофическую язву, для того, чтобы от нее избавиться, или хотя бы уменьшить ее площадь, нужно лечить и причину, и саму язву. Традиционно, для лечения мы применяем разные мази, присыпки, капли. Эти лекарственные формы могут бороться с микробами, которые размножаются в омертвевших клетках, могут стимулировать образование новых сосудов, подсушивать или увлажнять поверхность язвы. Но все они наносятся лишь наружно, минимально влияя на саму кожу и подкожные ткани. А ведь при хроническом воспалении сам по себе край раневого хронического дефекта становится отчасти причиной незаживления раны: изменяется состав особого межклеточного вещества, которое в норме обеспечивает поддержку клеток, их питание и обмен. Нарушается соотношение веществ, формирующих этот каркас-матрикс. Увеличивается выработка плотного коллагена, который трудно прорасти сосудам и на который сложно прийти новым покровным клеткам-эпителиоцитам. Потому очень привлекательна идея доставки веществ, которые принимают участие в нормальном обмене веществ в соединительной ткани, но запасы которых по связанным с основной болезнью причиной истощены, и находятся в организме пациента в недостаточном для восстановления (регенерации) количестве, непосредственно в толщу страдающих тканей. Таких веществ очень много, но не все они могут производиться в виде лекарств. Одним из препаратов, которые доступны для коррекции тканевого обмена в ране, является гиалуроновая кислота (ГК) – естественный компонент организма человека.
Зачем нужна гиалуроновая кислота? Лечение .
Наша соединительная ткань состоит из клеток-фибробластов и межклеточного вещества, одним из главных компонентов которого и является гиалуроновая кислота. Ей принадлежит множество функций: кроме формирования межклеточных пространств, она обеспечивает поступление питательных веществ в клетки и удаление продуктов метаболизма; взаимодействуя с клеточными рецепторами, она стимулирует перемещение и размножение клеток (фибробластов и эпителиоцитов). Гиалуроновая кислота также забирает на себя продукты обмена веществ, в том числе активные формы кислорода, блокирует перекисное окисление липидов.
Благодаря всему описанному, ГК активирует естественные процессы регенерации, при этом действуя сбалансированно, не изменяя делящиеся клетки и не усиливая образование рубцовой ткани, причем эти действия зависят от количества образованной гиалуроновой кислоты, а значит, она работает и в хронической, и в острой ране, независимо от наличия или отсутствия признаков инфекции.
Как доставить?
Влиять на синтез гиалуроновой кислоты прямо на месте событий, в трофической язве, довольно сложно. Хроническое нарушение обмена веществ в тканях приводит к тому, что вокруг тканевого дефекта тех самых клеток, которые умеют создавать ГК, становится меньше, чем необходимо. Потому вариантом лечебного вмешательства становится инъекционное введение непосредственно в мягкие ткани (серия уколов вокруг трофической язвы и в ее дно). После введения в кожу экзогенная кислота быстро выводится, но ее остаточный эффект сохраняется длительное время [[1]].
Методика введения
Так как метод предполагает нарушение целостности кожи, процедура выполняется хирургом в условиях перевязочного кабинета и при соблюдении стерильной техники. Вязкий раствор гиалуроновой кислоты набирается в шприц, снабженный тонкой короткой иглой. Трофическая язва предварительно обрабатывается растворами антисептиков, очищается от мертвых тканей и раневой жидкости. Если язва болезненна, пациенты могут принять свое обычное обезболивающее средство (через рот или в виде инъекции). Допустимо добавлять 0,25% раствор новокаина во флакон с гиалуроновой кислотой в соотношении 1:1, в данном случае остатки препарата дальнейшему хранению не подлежат.
Техника введения может несколько варьировать в зависимости от плотности околоязвенных тканей, размера язвы и чувствительности пациента к боли.
- эпидермальная методика – глубина инъекции ограничена 2-3 мм, введение осуществляется в поверхностные слои кожи – обеспечивается минимальный расход препарата, направленное воздействие; оптимально подходит для небольших ограниченных дефектов до 5 см2.
- интрадермальная папула – инъекция осуществляется в верхние слои кожи; максимальный объем вводимого препарата достигает 0,1 мл; за счет появления белого «пузырька», обусловленного натяжением тканей введенным раствором, показана при небольших по площади, но глубоких (с вовлечением всей дермы) дефектов.
- интрадермальный «наппаж» - область воздействия обрабатывается путем отдельных уколов, за счет чего в зоне воздействия создается «эффект покрывала», подходит для обширных дефектов любой глубины.
Следующая перевязка выполняется не ранее чем через 24 часа. Возможно сочетание введения препарата гиалуроновой кислоты с накожными методами физиотерапии (магнитотерапией, лазеротерапией, локальной озонотерапией или фотодинамической терапией). Физиотерапевтическое воздействие выполняется либо до инъекций, либо на следующий день после обработки.
Что плохого может случиться?
Введение препарата в основном малоболезненно, но при повышенной чувствительности может быть неприятным. Тем не менее, это решается применением дополнительного обезболивания [[2]].
Препарат не тестировался у беременных и кормящих женщин и детей младше 18 лет, потому введение гиалуроновой кислоты этим группам пациентов не может быть рекомендовано.
При смешивании гиалуроновой кислоты с растворами анестетиков перед приготовлением и введением смеси необходимо целенаправленно расспросить пациента о медикаментозных аллергиях в целом и аллергиях на запланированный к введению анестетик, в частности.
Сколько процедур нужно
Введение гиалуроновой кислоты можно повторять каждые 5-7 дней, количество процедур не ограничено и обычно определяется эффективностью и переносимостью лечения.
Необходимо ли лечить основное заболевание?
Во время лечения инъекционной ГК не следует прерывать лечение самой причины возникновения язвы (антибиотикотерапии при инфекционной этиологии, сосудистых препаратов при диабете или атеросклерозе, сахароснижающих препаратов под контролем уровня глюкозы крови и т.п.).
Литература
[1] Snetkov, P., Zakharova K., Morozkina S. et al. Hyaluronic Acid: The Influence of Molecular Weight on Structural, Physical, Physico-Chemical, and Degradable Properties of Biopolymer
Polymers (Basel). – 2020 Aug; 12(8): 1800. Published online 2020 Aug 11. doi: 10.3390/polym12081800 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7464276/]
[2] Алексеев С. А., Людчик И. И., Людчик А. В., Климук С. А., Комаровский О. В., Русаков В. А. Первый опыт использования препарата «раствор инъекционный ГИАЛ ИН натрия гиалуронат» для лечения длительно незаживающих ран // Актуальные вопросы неотложной хирургии: мат. XXVII пленума хирургов Респ. Беларусь и Респ. науч.-практ. конф., Молодечно, 3–4 нояб. 2016г.
