Переводчик
Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) — локальная гибель костномозговой и костной тканей головки бедра на фоне дефицита притока крови. Клинические проявления — нарастающие боли, атрофия мышц, ограничение функции. Нарушение естественной конфигурации головки приводит к изнашиванию хряща, запуская развитие остеоартроза. Радикальное лечение коксартоза 3-4 стадии — протезирование тазобедренного сустава.
Течение болезни у детей — более благоприятное. Разветвленная сосудистая сеть и высокие репаративные возможности тканей способствуют полному восстановлению костных структур, сохранению физиологических контуров головки бедра.
Чаще всего болезнь диагностируют у пациентов 25-40 лет, в 50 % выявляют двустороннее поражение. Соотношение пациентов мужского и женского пола — 8:1.
Почему разрушается головка бедра?
Асептический некроз головки бедренной кости позиционируется как полиэтиологическое заболевание. Непосредственная причина омертвения тканей бедренной кости — локальная ишемия (дефицит притока крови) из-за тромбоза или внешнего сдавления сосудов. Коллапс головки происходит довольно быстро — в течение пяти месяцев.
Одна из основных причин АНГБК — переломы головки или шейки бедренной кости. Наиболее опасны трансэпифизарные, субэпифизарные и субкапитальные переломы, так как при них нарушения кровотока проксимальных фрагментов бедренной кости выше 90 %.
Развитию тромбоза способствуют:
- интоксикация (алкогольная, на фоне приема глюкокортикостероидов, химиотерапии);
- облучение;
- болезни системы кроветворения;
- атеросклероз и другие болезни сосудов;
- ревматоидные заболевания;
- патологии обмена веществ (СД, панкреатит, почечная, печеночная недостаточность и т.д.);
- прочие факторы (онкозаболевания, системные аллергические реакции).
На асептический некроз неустановленной этиологии приходится 15-20 % случаев заболевания.
Различные возрастные группы пациентов имеют свои преобладающие причины АНГБК
В детском возрасте заболевание провоцируют врожденные аномалии опорно-двигательной системы: врожденная дисплазия тазобедренного сустава и прочие патологии, приводящие к неправильному распределению нагрузки на тазобедренный сустав (повышенный тонус мышц, сколиозы, плоскостопие).
В средней возрастной группе преобладают такие факторы, как недостаточное или несбалансированное питание, алкоголизм, гормональные нарушения, болезни крови, профессиональные вредности, травмы, не леченные ревматические болезни.
В пожилом возрасте провоцируют АНГБК сердечно-сосудистые болезни, длительный прием глюкокортикостероидных гормонов, патологии костно-суставной системы.
Как устроен тазобедренный сустав?
Тазобедренный сустав — самый крупный сустав человека, соединяющий бедренные кости с тазом. Соединение представляет собой шаровидный шарнир. Круглая головка бедренной кости расположена в полусферической вертлужной впадине тазовой кости. С телом БК головку связывает шейка. В месте перехода шейки в тело расположен изгиб и два костных выступа (большой и малый вертелы).
Суставная капсула объединяет все компоненты сустава. Внутренняя поверхность капсулы выстлана синовиальной оболочкой, вырабатывающей синовиальную жидкость. Внутрисуставная смазка обволакивает, питает хрящ и обеспечивает скольжение поверхностей.
Патогенез
Морфологически аваскулярный некроз головки бедренной кости — это дистрофия (нарушение питания) и дегенерация (нарушение строения) головки бедра на фоне патологии микроциркуляторного русла. Дефицит притока крови вызывает отмирание участка костного мозга, вокруг зоны некроза возникает отек. Репарация не эффективна из-за недостатка питания. Недостаток кровоснабжения усугубляет повышенное внутрикостное давление, возникающее на фоне асептического воспаления.
Участок некроза увеличивается. Патологический процесс затрагивает субарахноидальные отделы головки бедренной кости, образуется зона остеопороза, остеонекроза. Нарушается естественная структура костной ткани, погибший костный мозг замещается жировой прослойкой.
Костная ткань утрачивает прочность, возникают компрессионные переломы. Головка бедренной кости утрачивает физиологичные контуры, становится шероховатой, что нарушает биомеханику сустава, вызывает быстрое изнашивание гиалинового хряща. Разрушение хряща — начало ДОА тазобедренного сустава (коксартроза).
Исход патологического процесса зависит от локализации зоны некроза. При патологии верхненаружных отделов головки бедренной кости — течение болезни прогрессирующее с коллапсом головки и развитием остеоартроза тазобедренного сустава. При поражении медиальных отделов — возможно самопроизвольное выздоровление.
Классификация
На практике, как правило, используют классификацию АНГБК с учетом стадий развития патологического процесса. Определение стадии позволяет сделать прогноз, выбрать тактику ведения, установить показания к оперативному вмешательству.
Стадии развития патологического процесса
Используют классификацию С. А. Рейнберга, с учетом особенностей рентгенологической картины. Выделяют пять стадий:
- Дорентгеновская. Рентгенологическая картина в пределах нормы. Течение бессимптомное или клиника в виде болей, атрофии мышц, ограничения функции сустава. Гистологическое исследование показывает локальные некротические изменения в костном мозге и губчатом веществе.
- Импрессионных переломов. На снимке — гомогенное затемнение, отсутствие структурного рисунка, локальные уплотнения, снижение высоты головки, расширение суставной щели. Множественные микропереломы.
- Секвестрация. Головка теряет естественный контур, суставная щель расширена. Отдельные фрагменты кости без нормальной структуры, укорочение и утолщение шейки бедра.
- Репарация. Исчезает фрагментированность костной ткани. Нормальные контуры головки, но структура еще не восстановлена. В костном веществе возможны кистовидные очаги просветления.
- Деформирующего артроза. Костная структура восстанавливается, сохраняется деформация головки, возникшая во 2-3 стадии. Головка плотная и широкая, не когруэнтна суставной впадине. На поверхности головки — остеофиты, в кости — кистозные полости на месте дистрофических процессов.
Клиника
Симптомы болезни появляются внезапно или постепенно нарастают. Сначала возникают единичные приступы болей в паховой области, бедре, пояснице, крестце. Периодичность приступов учащается с переходом на постоянные боли. Из-за болей и скопления жидкости в полости сустава некоторые пациенты не могут самостоятельно передвигаться.
После острого периода состояние постепенно улучшается: боли ослабевают, увеличивается подвижность соединения, пациенты возвращаются к привычному образу жизни. Но улучшение — не свидетельствует о выздоровлении. Нарушение функции тазобедренного соединения прогрессирует в течение нескольких месяцев или лет.
Сначала ограничиваются ротация и отведение. Далее снижается амплитуда сгибания и разгибания бедра. Атрофируются бедренные, ягодичные мышцы. От периода появления первых клинических симптомов до стойкого снижения функции тазобедренного сустава проходит в среднем от полутора до двух лет.
Осложнения
Состояние пациента после окончания репарации может быть различными. Болезнь может завершиться контрактурой тазобедренного сустава с вынужденным положением и укорочением конечности. Двустороннее поражение нередко завершается коксартрозом 3-4 стадии с нарушением функции опоры и движения, инвалидностью пациента. Радикальное лечение в таких ситуациях — только оперативное.
У детей болезнь протекает легче, костная ткань восстанавливается с сохранением формы головки бедра, место поражения не имеет четкого расположения.
У взрослых при отсутствии лечения коксартроз развивается в 30-50 % случаев.
Диагностика и терапия
Диагностикой и лечением асептического некроза головки бедренной кости занимаются врачи-ортопеды. Рентгенологическое обследование не позволяет выявить начало патологии. Чувствительность современных методик на ранних стадиях составляет 90-100 %.
Рентгенография тазобедренного сустава. Используют специальные укладки по Лаунштейну. Первичные изменения видны на рентгенограмме спустя 6 месяцев после отмирания костной ткани. На снимках сначала можно увидеть участки со сниженной плотностью под субхондральной костью (симптом «яичной скорлупы»).
Далее визуализируется деформация головки, плотная ткань некротического очага, окруженная светлым ободком. Затем с каждой последующей стадией усиливается деформация ГБК, сужается суставная щель, образуются остеофиты. В исходе — рентгенологическая картина коксартроза.
Компьютерная томография. На начальных стадиях видны нарушения структуры и плотности костной ткани. Далее обнаруживают участок некроза. Методика уточняет размер и точную локацию очага деструкции.
Сцинтиграфия. Статическое исследование выявляет гиперфиксацию радиофармпрепарата в очаге поражения. По интенсивности накопления судят об активности процесса и степени дефицита притока крови. Динамическая сцинтиграфия на начальных этапах показывает увеличение кровотока, на поздних — снижение.
Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть признаки АНГБК уже в начальных стадиях (в период отека костного мозга).
Принципы и методы лечения
АНГБК — мультифакторное разрушение костной ткани, возникающее на фоне снижения притока крови и гибели костного мозга. Клинические проявления: нарушение походки (хромота), атрофия мышечного корсета, нарушение функции соединения.
Основной упор при лечение АНГБК делают на восстановление кровоснабжения головки бедренной кости и стимуляцию репарации костной ткани.
Тактика зависит от стадии болезни. При выявлении патологии до необратимых структурных изменений применяют консервативную тактику ведения, направленную на торможение разрушения костной ткани и улучшение качества жизни.
- В период сосудистых нарушений рекомендуют максимальный покой конечности. Специальная лечебная гимнастика призвана предотвратить атрофию мышц бедра. Медикаментозное лечение включает: НПВП, сосудистые препараты.
- Во второй период (6-8 месяцев от начала клинических проявлений). В этот период происходит разрушение костных балок, сминание, деформация головки. Рекомендуют нагружать ногу немного больше. Укрепляющая лечебная гимнастика, сосудорасширяющие средства, препараты, стимулирующее восстановление костной ткани.
- Третий период (длительность болезни более 8 месяцев). У большинства пациентов асептический некроз головки переходит в коксартроз. На данной стадии показано лечение коксартроза. При коксартрозе — лечение направлено на восстановление хряща.
Если причина патологии не травма и отсутствуют признаки деформации головки — показаны малоинвазивные операции в ходе которых снижают внутрикостное давление и снимают боль. Малоинвазивные хирургические вмешательства выполняют через небольшие костные проколы.
При деформации и разрушении ТБС — тотальное эндопротезирование.
На всех стадиях течения заболевания для улучшения состояния синовиальной жидкости и хрящевой ткани применяют инъекции гиалуроновой кислоты. На начальных стадиях болезни – низкомолекулярный индуцированный препарат «ГИАЛ-ИН» с выраженными регенеративными свойствами. На более поздних стадиях, при выраженных изменениях в суставе – более высокомолекулярные препараты – «ГИАЛ-СИН» и «ГИАЛ-СИН пролонг», которые действуют как смазка и как протез синовиальной жидкости.
Профилактика
Специфической профилактики АНГБК не разработано. Ортопеды рекомендуют свести к минимуму действие факторов риска болезни: отказаться от употребления алкоголя, контролировать прием глюкокортикостероидов, беречь тазобедренный сустав от травм, правильно и своевременно питаться.
Регулярные профилактические медицинские осмотры позволят своевременно выявить и лечить внутренние болезни, сердечно-сосудистую патологию, системные болезни и начальные стадии асептического некроза.
