Применение гиалуроновой кислоты в спортивной медицине

Одни любят утренние пробежки, другие контактные виды спорта, а для кого-то это становится профессией. Физическая активность, какой бы она не была, помогает справиться с постоянной усталостью, привести мышцы в тонус, избавиться от лишнего веса, оказывает общеукрепляющее действие на организм. К сожалению, оборотной стороной многих тренировок и соревнований являются травмы.

Важными задачами для врача при работе со спортсменами являются не только диагностика, постановка правильного диагноза и адекватное лечение, но еще максимально быстрое восстановление и рациональная посттравматическая реабилитация. Так же стоит отметить, что к занятиям спортом должен допускаться только полностью выздоровевший спортсмен, дабы избежать развития хронической травмы.

Спортсмены, занимающиеся профессионально, более предрасположены к раннему вырождению суставного хряща, чем обычные люди. Это происходит в связи с повышенной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат и из-за любых травм сустава, которые могли негативно повлиять на суставной хрящ, например, предыдущий разрыв мениска в коленнном суставе и патология суставной губы тазобедренного сустава.

• Макротравматические повреждения обычно возникают в результате воздействия силы - например, падения, несчастного случая, столкновения или порезов - и чаще встречаются в контактных видах спорта, таких как футбол и хоккей. Эти повреждения могут быть первичными (из-за прямого повреждения тканей) или вторичными (из-за силового воздействия или высвобождения медиаторов воспаления и других цитокинов). 

• Микротравматические травмы - это хронические травмы, которые возникают в результате чрезмерной нагрузки таких структур, как мышца, сустав, связка или сухожилие. Этот тип травм чаще встречается в таких видах спорта, как плавание, езда на велосипеде и гребля. [2]

Согласно данным, острые/хронические повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата у спортсменов в процентном соотношении составляют 61,84% и 38,16% соответственно. Среди травм на переломы и вывихи приходится 10%, на ранения ссадины и ушибы 7,51%, на повреждения мышц и сухожилий 5,67%, на повреждения капсульно-связочного аппарата, менисков, крестообразных и боковых связок 38,66%. Среди хронических заболеваний на болезни суставов и бурситы приходится 12,82% (из 38,16%) (В.Л. Карпман)[3].

Как можно заметить, на заболевания капсульного-связочного аппарата и суставов в общем приходится более 50% от всех травм, чаще всего повреждается коленный сустав.

Лечение данных патологических состояний должно иметь комплексный подход, и в первую очередь оно направлено на купирование болевого синдрома, снижение отечности поврежденного сегмента, восстановление функции конечности. Лечение делится на хирургическое и консервативное.

К хирургическим методам относят:

• операции остеосинтеза при переломах костного компонента
• реконструктивные операции при разрывах мягкотканных компонентов (мышцы, сухожилия, связки)
• артроскопические операции

Данные методы хороши тем, что практически всегда являются радикальным и эффективным лечением полученной травмы. Тем не менее, любое хирургическое лечение предполагает последующую консервативную терапию, а также период реабилитации, что опять же влечет за собой временные потери. Наиболее выигрышно выглядит артроскопия, так как является наименее инвазивным методом хирургического лечения, позволяет получить наиболее точную диагностическую информацию о состоянии сустава, а также выполнить лечебные манипуляции на внутрисуставных структурах. Однако, при всех достоинствах артроскопии, она также требует последующего реабилитационного периода.

К консервативным методам лечения относят:

• препараты для экстренного купирования болевого синдрома (группа НПВС, метод физического охлаждения в виде компрессов со льдом либо специальных спреев-«заморозок»)
• иммобилизирущий метод, который включает в себя использование как мягких бинтовых повязок, так и жестких повязок (гипсовая повязка, scotch-cast повязки и др.)
• метод скелетного вытяжения
• физиотерапевтическое лечение
• медикаментозное лечение (использование различных противовоспалительных, разогревающий мазей, интраартикулярное введение препаратов гиалуроной кислоты)
• кинезиотейпирование

Однако, не все консервативные методы удовлетворяют требованиям современного спорта, так как не являются одномоментными и абсолютно эффективными. Медикаменты для экстренного купирования болевого синдрома не воздействуют непосредственно на причину боли, а являются лишь краткосрочным симптоматическим средством, часто используемым во время состязания. Жесткие иммобилизирующие повязки являются эффективным методом лечения при любой травме, однако, имеют ряд серьезных недостатков для спортсменов. Во-первых, на время ношения такой повязки занятия спортом невозможны, в виду отсутствия функции сегмента. Во-вторых, данный метод предполагает достаточно длительное ношение повязки, что влечет за собой развитие установочных контрактур, которые в свою очередь требуют разработки, а это влечет за собой еще большие временные затраты. Одним из прогрессивных и перспективных методов лечения болевого синдрома, а также лечения повреждений мягкотканного компонента конечности является кинезиотейпирование. За счет моделирования мышечно–фасциального сегмента, которое происходит благодаря определенному натяжению наклеенных лент (тейпов), а также улучшающейся лимфодренажной функции сегмента, удается достичь выраженного терапевтического эффекта, что позволяет спортсменам не только выступать с легкими травмами, полученными до момента соревнований, но и добиваться результатов, которые были невозможны из-за возникавшего болевого предела.     

Также одним из прогрессивных и перспективных элементов терапии является использование препаратов гиалуроновой кислоты. Назначение среднемолекулярных препаратов гиалуроновой кислоты группе из 17 футболистов с различными травмами коленного сустава (остеоартроз, травматические повреждения хряща) показало значительный эффект в разрешении болевого синдрома, терапии остеоартроза коленного сустава и быстрое восстановление игроков. [4]

Функция гиалуроновой кислоты в полости сустава заключается в воздействии на суставной хрящ в качестве супрамолекулярного агрегата, удерживающего протеогликаны, аггрекан и связывающий белок. Следовательно, он действует как каркас для этих важных молекул внеклеточного матрикса. Потеря этого вещества нарушает стабильность хрящевого матрикса и ускоряет разрушение суставного хряща, что приводит к патологическим изменениям в суставах (например, к развитию остеоартроза). Кроме того, синовиальная жидкость с нормальной концентрацией гиалуроновой кислоты действует как вязкая смазка во время медленных движений в суставах и как эластичный амортизатор во время быстрых движений в суставах.

Большинство исследований, посвященных введению гиалуроновой кислоты, касалось остеоартроза. В суставах пораженных данной патологией синовиальная жидкость всегда содержит более низкие концентрации гиалуроновой кислоты, ее синтез нарушается повышенными уровнями провоспалительных цитокинов, свободных радикалов и протеиназ. Это приводит к нарушению механических и вязкоупругих свойств синовиальной жидкости.

Основные механизмы действия вводимой гиалуроновй кислоты:

• восстанавливает смазывающий и амортизирующий эффект синовиальной жидкости
• уменьшает синовиальное воспаление
• защищает от эрозии хряща
• способствует выработке эндогенной гиалуроновой кислоты
• оказывает непрямое обезболивающее действие за счет противовоспалительных свойств
• оказывает прямой анальгетический эффект за счет прямого ингибирования ноцицепторов и снижения синтеза брадикинина и вещества P.

Введение гиалуроновой кислоты в сустав восстанавливает нормальные вязкоупругие свойства патологически измененной синовиальной жидкости и улучшает среднее распределение молекулярной массы в суставе.

Наиболее действенный путь введения препаратов гиалуроновой кислоты при терапии патологии травматического генеза (от постоянных микроповреждений до травматических разрывов и импресионных переломов с повреждением суставного хряща) – интраартикулярный. За счет того, что данные препараты имеют накопительный эффект, рекомендовано повторять курс инъекций каждые три месяца в течение соревновательного сезона при легких травмах с выраженным болевым синдромом, при более тяжелых повреждениях – длительность лечение варьируется.

Также препараты гиалуроновой кислоты хорошо зарекомендовали себя при тендинопатии у спортсменов. Тендинопатия и тендовагинит нарушают естественное скольжение сухожилия. Применение гиалуроновой кислоты снижает сопротивление скольжению сухожилий. Ряд исследований показали связь между ингибированием пролиферации фибробластов и снижением концентрации коллагена III типа в сухожилиях с уменьшением образования спаек в месте заживления сухожилий. Ограничивая пролиферацию фибробластов и стабилизируя концентрацию коллагена III типа, препараты гиалуроновой кислоты снижают риск спаечных процессов. Для лечения тендинопатий, таких как эпикондилит, тендинопатия надколенника и инсерционная тендинопатия ахиллова сухожилия инъекции вводятся около сухожилия.

Терапевтический протокол инъекций гиалуроновой кислоты при тендинопатиях заключается в том, что рекомендуются краткие курсы по 3 инъекции с периодичностью 2 раза в год. При недостаточном эффекте количество инъекций увеличивается. По сравнению с другими инъекционными методами лечения сухожилий, такими как лечение богатой белком плазмой (PRP), препараты гиалуроновой кислоты действуют быстрее и имеют выраженный положительный эффект на сухожилия.

Использование мезенхимальных стволовых клеток в сочетании с препаратами гиалуроновой кислоты эффективно при лечении костно-хрящевых повреждений суставов. Park et al (2017) сообщили об успешном исходе с использованием композита мезенхимальных стволовых клеток и гидрогеля гиалуроновой кислоты для лечения большого и глубокого костно-хрящевого дефекта колена. Клинические результаты через год и через пять с половиной лет после операции показывают, что этот метод может быть жизнеспособным вариантом для восстановления больших и глубоких костно-хрящевых дефектов. Это первый отчет об успешном лечении большого костно-хрящевого дефекта сустава человека с помощью продукта на основе аллогенных мезенхимальных стволовых клеток.

Выводы

Травматизм - неотъемлемая часть любого вида спорта, особенно спорта высоких достижений.

Современные методы лечения не отвечают всем запросам, которые предъявляет спортивная общественность. Основной упор при выборе тактики лечения стоит делать на консервативные методы.

Препараты гиалуроновой кислоты являются перспективными и показывают значительный лечебный эффект в терапии болевого синдрома и повреждений мягкотканных внутрисуставных структур как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с другими методами лечения.

Источники:

1)    Sebastiano Vasta et al. Top orthopedic sports medicine procedures. J Orthop Surg Res. 2018; 13: 190.

2)    https://www.physio-pedia.com/Rehabilitation_in_

3)    https://www.sportmedicine.ru/sport_injury_statistics.php

4)    Alberto Migliore et al. Use of viscosupplementation for the recovery of active football players complaining of knee pain. Open Access J Sports Med. 2019; 10: 11–15.

5)    https://www.sportsinjurybulletin.com/hyaluronic-acid-injections-is-there-a-point/