Эндопротезирование тазобедренного сустава

Сергей Николаевич Солдатенко

Об авторе

Врач травматолог-ортопед
Стаж — 10 лет

Эндопротезирование тазобедренного сустава — высокотехнологичное хирургическое вмешательство, в ходе которого патологически измененный сустав заменяют протезом. Чаще всего операцию выполняют при коксартрозе 3-4 стадии и переломах шейки бедра.

Подавляющее большинство пациентов — лица 55+. Срок службы импланта —15-30 лет, зависит от материала конструкции и соблюдения рекомендаций врача.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав работает по принципу простого шарнира. Соединение образуют шарообразная головка бедра и чашеобразная вертлужная впадина. Чаша — элемент тазового кольца. Головка вращается в чаше, обеспечивая сгибание, разгибание, приведение, отведение и ротацию конечности. Головка крепится на шейке, которая расположена под углом.

Важно! Шейка бедра — самая тонкая и уязвимая конструкция тазобедренного сустава.

Выстилающий полость сустава хрящ уменьшает трение и смягчает ударные нагрузки.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

С возрастом хрящ изнашивается, прекращает выполнять амортизационную функцию, движения становятся болезненными, разрастания остеофитов ограничивают подвижность соединения. Из-за нарушения биомеханики соединения и дефицита питания разрушается подхрящевая костная ткань.

При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава хирург удаляет разрушенные участки кости, изношенный хрящ и заменяет их искусственными бедренным и вертлужным компонентами, изготовленными из высокопрочной хирургической стали, медицинского пластика или керамики.

Операция позволяет восстановить амплитуду движений, избавиться от боли, улучшить качество жизни.

Когда операция неизбежна?

Эндопротезирование тазобедренного сустава — эффективный метод лечения коксартроза 3-4 стадии, субкапитальных переломов шейки бедра, асептического некроза головки бедра.

При асептическом некрозе головки бедра и деформирующем артрозе ТБС 3-4 стадии (два наиболее частые абсолютные показания к реконструктивной операции) консервативная терапия чаще всего малоэффективна и дает только временный эффект.

Второе по частоте показание к эндопротезированию — перелом шейки бедра.

Оперативное лечение часто необходимо при:

• Дисплазии ТБС (врожденная патология). Подлежит замене сустав при неэффективности или несвоевременности консервативного лечения.
• Ревматизме, псориазе, подагре с дегенеративно-дистрофическими изменениями ТБС 3-4 стадии.
• Новообразованиях головки, шейки бедра, вертлужной впадины.

Реконструктивное вмешательство при переломах шейки бедра имеет самые лучшие прогнозы по восстановлению, так как до травмы пациент активно двигался и сохранил мышечно-связочный аппарат в функциональном состоянии.

Противопоказания к операции

Цель операции — уменьшение боли и восстановление подвижности сустава. Однако в некоторых ситуациях операция не показана:

• при декомпенсации хронических болезней (сахарного диабета, болезней сердца и сосудов, почек, печени и т.д.);
• острых и хронических инфекционных патологиях до их излечения;
• психических заболеваниях;
• выраженном остеопорозе;
• нарушениях свертываемости крови.

Высокий риск фатальных осложнений не позволяет выбрать эффективный реконструктивный метод лечения. При выраженном ожирении (ИМТ больше 35) врач может отложить операцию до снижения веса.

Виды операций

Хирурги применяют несколько реконструктивных техник. Тотальная замена — это резекция основных компонентов ТБС и посадка полной модели эндопротеза (бедренная головка плюс вертлужный элемент). Это наиболее долговечный и функциональный имплантат.

Однополюсная замена — операция с установкой сферического элемента бедра (головки и частично шейки). Имплантат будет соприкасаться с естественным хрящом тазовой кости. Подобную методику выбирают при переломе шейки и остеонекрозе головки бедра при хорошем состоянии вертлужной впадины у пациентов с низкой двигательной активностью.

Биполярная замена — вариант однополюсного протезирования. Разница в конструкции протеза. Биполярный имплант включает двухслойную головку. Двухслойные элементы создавали для снижения трения искусственной головки в натуральном суставном ложе. Однако данная технология не продемонстрировала преимуществ при практическом применении, поэтому ушла в прошлое.

Поверхностная замена — оперативное вмешательство без иссечения головки. Головку бедра и вертлужную впадину шлифуют и покрывают гладким колпачковым имплантом. Это не самая лучшая методика. Так как при эксплуатации поверхности импланта окисляются и провоцируют воспаление околосуставных мягких тканей.

Виды эндопротезов

Эндопротезы классифицируют по нескольким критериям: методике фиксации, комплектации конструкционных элементов, материалам пары трения.

По методике фиксации

По способу фиксации различают цементные и бесцементные эндопротезы. Цементные протезы укрепляют полимерным цементом. Бесцементные импланты вколачивают в костный канал.

По комплектации

При полном протезировании устанавливают тотальный эндопротез, включающий вертлужный (чашка с полимерным вкладышем) и бедренный (ножка с головкой) элементы. При частичном (однополюсном) протезировании — только бедренный компонент.

Материалам пары трения

Все тотальные протезы имеют схожие конструкции: ножка с головкой (бедренный компонент) и чашка с полимерным вкладышем (вертлужный компонент). Отличаются материалы в паре трения кинематического узла. Практикуют несколько комбинаций:

Металл-металл. Бюджетная пара, неудовлетворительные характеристики.

Керамика-полиэтилен. Хорошая пара, чаще всего применяют, солидные показатели износостойкости и подвижности. Цены средние.

Керамика-керамика. Пара лидирует по стойкости к стиранию, наиболее долговечна.

  Справка! Эндопротез способен прослужить 20-25 лет. Но при неправильной установке, погрешностях реабилитации, не соблюдении рекомендаций по образу жизни конструкция способна быстро выйти из строя. 

Предоперационная подготовка

Для оценки показаний и противопоказаний к операции врач назначает обследование, которое включает анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, группу крови, резус-фактор, RW, анализ на ВИЧ, гепатиты), ЭКГ, консультацию терапевта.

Для подбора типоразмеров протеза выполняют рентгенограмму тазобедренных суставов или компьютерную томографию.

Малоинвазивная и классическая техника

Хирурги практикуют классическую и малоинвазивную методики доступа к тазобедренному суставу. Малоинвазивная техника предусматривает небольшой разрез кожи (до 8 см) через заднебоковой или переднебоковой доступ без пересечения мышц и связок (мягкие ткани раздвигают и фиксируют зажимом).

Минимальная травматизация сокращает срок реабилитации, однако техника не получила широкого применения из-за недостаточной визуализации рабочего поля, что усложняет установку импланта.

Для идеальной обработки и подготовки кости, качественной установки протеза необходим большой разрез около 15 сантиметров, что предусматривает классический доступ.

Ход операции

Около 90 % реконструктивных операции проводят под эпидуральной или спинальной анестезией. В первом случае анестетик вводят через катетер в эпидуральное пространство позвоночника. Спинномозговая анестезия — это инъекция анестетика тонкой иглой в подпаутинное пространство позвоночника. Регионарный наркоз полностью блокирует болевую чувствительность нижних конечностей.  

Ход операции:

1. В процессе тотальной замены ТБС хирурги-ортопеды обрабатывают операционное поле антисептиком.
2. Вскрывают ТБС малоинвазивным или классическим способом.
3. Далее резецируют головку бедренной кости, счищают измененный хрящ с вертлужной впадины.
4. Размещают металлическую или керамическую чашу в подготовленное углубление. Размеры импланта совпадают с размеров вертлужной впадины.
5. В чашу вставляют полиэтиленовую прокладку.
6. В пересеченной бедренной кости высверливают канал и помещают в него ножку эндопротеза с искусственной головкой (сферой) из металла или керамики.
7. Головку вставляют в чашку, проводят тест-проверку шарнирной системы эндопротеза. 

При идеальной работе искусственного сустава дезинфицируют операционное поле, устанавливают дренаж, ушивают рану. Ногу фиксируют эластичной повязкой в функциональном положении. Длительность операции — 1-1,5 часа.

Важно! Безупречно выполненная операция, качественная реабилитация, режим физической активности — гарант долгой и качественной службы имплантированного сустава.

Справка! Цена имплантации тазобедренного сустава в клиниках Минска от $3000 с учетом стоимости протеза.

Ранний этап реабилитации

Сутки после операции пациент находится в реанимационном отделении, где начинают лечебную физкультуру под контролем инструктора и лечащего врача. Во многих случаях со 2-3 суток показана ходьба с помощью костылей.

В послеоперационном периоде лечащий врач назначает антибиотики, болеутоляющие, низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбозов, ангиопротекторы. Срок госпитализации — 5-12 дней.

Возможные осложнения

После реконструктивной операции возможны осложнения:

• Локальный воспалительный процесс.
• Ранний восстановительный период, как правило, сопровождает боль в области сустава.
• Крайне редко возможна тромбоэмболия легочной артерии. Чтобы предотвратить осложнение профилактически назначают разжижающие кровь препараты и в первые сутки начинают занятия лечебной физкультурой.
• Повреждения, переломы конструкции (чаще вследствие травм).
• Вывихи, подвывихи головки импланта возникают при неправильном двигательном режиме или некачественной установке импланта.

Чаще всего возникают инфекционные осложнения. Они возможны при некачественном уходе за послеоперационной раной, наличии сопутствующих хронических инфекций, не соблюдении правил асептики и антисептики в процессе операции.

Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики. Если превентивная терапия неэффективна, показано длительное консервативное лечение, в тяжелых случаях — повторная операция. При вывихе и подвывихе выполняют закрытое или оперативное вправление.

Правила поведения после эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротез — это искусственно созданное шарнирное приспособление, которое имеет ограниченный ресурс возможностей. При неправильной эксплуатации имплант может быстро прийти в негодность. Поэтому пациентам, перенесшим реконструктивные операции, настоятельно рекомендуют соблюдать рекомендации врача.

Каждому пациенту подбирают индивидуальную программу реабилитации с учетом сопутствующих заболеваний. Цель реабилитации — формирование правильной походки и поддержание физиологического мышечного тонуса. Программа включает физиолечение, массаж и лечебную гимнастику.  

Памятка пациенту, перенесшему эндопротезирование тазобедренного сустава:

• не сгибайте бедро более, чем на 90 градусов (низко не наклоняйтесь, глубоко не приседайте);
• не скрещивайте ноги;
• не менее 6 недель после операции ходите исключительно с помощью костылей (в том числе дома!), далее применяйте трость столько времени, сколько рекомендует врач;
• для профилактики тромбоза вен нижних конечностей используйте эластичное бинтование и компрессионное белье, 3-4 недели принимайте назначенные врачом антикоагулянты;
• при появлении и усилении дискомфорта в оперированном суставе обратитесь к оперировавшему врачу;
• после выписки из стационара продолжите реабилитацию в специализированном медучреждении;
• после полного восстановления регулярно выполняйте лечебную гимнастику для поддержания тонуса мышц, окружающих имплант.

Не пропускайте плановые обследования, чтобы врач-ортопед контролировал состояние протеза и прилежащих тканей.

Период реабилитации может длиться от нескольких месяцев до года.

Важно!

Современный метод лечения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава – инъекции препаратов гиалуроновой кислоты «ГИАЛ-СИН» и «ГИАЛ-СИН ПРОЛОНГ». Метод позволяет запустить процесс восстановления свойств синовиальной жидкости и хряща на ранних стадиях остеоартроза, служит «протезом» синовиальной жидкости при артрозе 3-4 степени. Благодаря комплексному лечению с использованием гиалуроновой кислоты, появляется возможность улучшить качество жизни пациента (уменьшить боль, увеличить объем движений, увеличить длительность и дальность ходьбы), отложить операцию протезирования или даже отказаться от радикального хирургического лечения.